结直肠癌手术因肿瘤助长部位不同，步地不同；消除部位的癌肿，切除边界及淋联结清扫也不同；外科期间及器械的发展，术式更新及吻合重建各类化…手术既有法度性hongkongdoll real face，也有天真性。
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编码重心中枢：①明确手术术式e.g.
右半结肠根治性切除术 45.73
左半结肠切除术 45.75
直肠前切除术 48.6~
腹会阴集会切除术 48.5~
全结肠切除术 45.8~
…
②其他器官的切除③淋联结清扫的边界④重建步地属目：①淋联结清扫边界②肠吻合、肠造口③另编码、不祥编码④其他相当的诊治（如：术中化疗00.10）图片
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学问点✍结肠篇 结肠癌根治术中横向切缘是由淋联结周折进度以及肿瘤浸润深度来笃定。手术边界取决于淋联结清扫边界，淋联结清扫边界内被搞定的骨干动脉的数量决定了肠管切除的长度，也就决定了手术的术式。图片
▲淋联结周折是结肠肝曲癌病东说念主预后的主要影响要素。术中应尽可能地拆除所有可疑的周折淋联结。证据淋联结周折的情况，可相宜扩大手术切除边界。▲采选吲哚菁绿示踪No.206淋联结，援手肝曲癌的前线淋联结活检，以判断是否需要行No.204、206淋联结清扫，具有可行性。图片
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编码分析案例1手术纪录：（节选）
1、…分别置入腹腔镜及相应器械；
2、镜下探查：肝脏后光、大小、质料平素，胃小弯等均未发现迥殊。腹膜、盆腔、大网膜、肠系膜未见周折结节，肿瘤位于回盲部，4X4x3cm大小肿块，扰乱浆膜及侧腹壁。决定行'腹腔镜右半结肠切除术（尾侧﹣中间入路）＋回肠﹣横结肠吻合术＋肠周围淋联结清扫术';3、拿起回盲部超声刀切开后腹膜参加Toldt's短处，并沿升结肠肠管外侧腹膜切开，闪现横结肠后短处，游离右侧腹膜至结肠肝曲闪现十二指肠降部，拿起回结肠血管，并自下朝上沿肠系膜上血管内缘切开后腹膜，游离出回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管右支，赐与hemlock夹夹闭并割断；4、游离掀开胃结肠韧带，沿胃网膜右血管弓外割断胃结肠韧带，游离横结肠肠段，距离肿块约15cm，拆除幽门下脂肪淋巴组织，游离肠管结束；5、上腹正中切口长约5cm逐层进腹，在横结肠距离肿块约15cm刑事牵累别夹大直血管钳及肠钳各一把，并离断横结肠。同法离断结尾回肠，切除回肠结尾约10cm、盲肠，升结肠，右半横结肠；6、回肠断端清洁消毒后与远端横结肠并行肠钳固定，近的段肠管置入25号吻合器底钉座，远端结肠植入25号吻合器主体，调遣位置（对系膜缘）出中心杆，吻合；赐与75切割闭合器再次闭合结肠，离断标本，吻合口及闭合口全层丝线缝合加固；7、吻合口加隔绝浆肌层包埋一圈得志：缝闭系膜裂孔；8、冲洗净术野，置引流管一根于吻合口后自右下腹戳孔引出，缝线固定于皮肤，查验腹腔，未见行径出血点，盘货纱布及器械无误后，逐层关腹。…
主要手术：腹腔镜右半结肠切除术 17.33
其他手术：肠系膜淋联结清扫术 40.59
回肠-横结肠吻合术 45.93
领路：
⑴Toldt筋膜是结肠及结肠系膜切除时热切剖解标记，此为无血管的手术平面，可齐全和安全切除结肠，是险些所有结直肠手术的剖解基础。
⑵手术入路：
此例为尾侧-中间集会入路
参加Toldt筋膜与结肠系膜的自然外科平台即右结肠后短处（RRCS），在尾侧入路时充分掀开，后续操作更方便。
⑶右半切除的外科短处有3个：右结肠后短处、横结肠后短处以及和会筋膜短处。
此例为横结肠后短处。
⑷回盲部癌一般仅需割断右结肠静脉分支，保留胰腺、胃网膜分支。
百家乐涩涩爱⑸淋联结清扫：
结肠淋巴系统与结肠的血供伴行，辨别为边际、中间及主淋联结，即1、2、3站淋联结。
①边际淋联结：肿瘤5CM以内的边际动脉与肠壁间的肠旁淋联结。
②中间淋联结：结肠系膜内动脉干及分支周围淋联结，包括回肠、右结肠、中、左及乙状结肠淋联结。
③主淋联结即第3站淋联结，均位于结肠各血管根部周围淋联结，即沿SMV的淋趋赞赏SMA侧面的淋联结。
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（右半结肠癌的主淋联结分别位于No.203、No.213和No.223）
▲D3原则：根部结扎回结肠动静脉和右结肠动静脉，清扫两支动脉方朝上的第201、202、203、211、212及213组淋联结；肠管切除边界包括肿瘤两头10 cm内的升结肠和回肠。
▲CME原则：除了结扎回结肠血管和右结肠血管外，还条件结扎中结肠血管右支；清扫包括第201、211、221、202、212、222、203、213及223组在内的9组淋联结；切除距离肿瘤10 cm内的回肠，以及一齐升结肠和1/3的横结肠。
★CME手术边界在血管结扎、肠管切除、淋联结清扫以及系膜面积等方面，不仅袒护了D3手术边界，并且大于D3边界。
★右半结肠的淋巴引流很少卓绝SMV向左引流，无需裸化SMA。仅关于SMA周围存在赫然肿大淋联结进行有关淋联结清扫，不掀开SMA血管鞘。
此例为D2站淋联结清扫。
论坛新不雅点赏析：
众人建议建议：肿瘤根治术的淋联结根治性切除（40.5～），属目有些情况为区域性（40.3～）。
①东说念主卫课本《外科学》第9版：
结肠癌根治术：条件整块切除，肿瘤过甚远、近两头10cm以上的肠管，并包括系膜和区域性淋联结。
直肠癌根治术：整块切除癌肿和弥散的切缘、区域淋趋赞赏伴行血管以及齐全的直肠系膜。
②指南：
根治性手术步地是结肠切除加区域淋联结整块清扫。肿瘤血管肇端部的根部淋联结及清扫边界外的可疑周折淋联结也应切除或活检。唯有透彻切除的手术才智以为是根治性的。
结直肠癌诊疗指南（CSCO 2023）图片
③ICD-9-CM-3：
40.3 区域性淋联结切除术
扩大区域性淋联结切除术
区域性淋联结切除术伴淋巴引流区切除，包括皮肤、皮下组织和脂肪组织。
④编码的区域性淋联结切除/根治性淋联结切除的含义与临床存在各异，可依据具体切除情况或与医师疏通阐发。
⑤跟着高清腹腔镜及达芬奇系统的粗鄙利用，爽直剖解、精真的除的理念被大宗领受，保留左结肠动脉、腰内脏神经及肠系膜下神经丛的第253组淋联结清扫已成为许多外科医师的采纳。
⑹消化说念重建
▲小切口援手下：
端端、侧侧、端-侧吻合
▲透彻腹腔镜下：
直线切割闭合器行侧侧吻合（Overlap、FEEA）
此例为小切口下的回肠-横结肠端侧吻合。
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案例2
手术经由：
1、…置入腹腔镜及相应器械：2、镜下探查：肝脏，脾脏、胃、盆腔未见赫然迥殊，肿瘤位于乙状结肠中段，约2*3CM大小，腔内助长，未侵及浆膜外，肠系膜下血管根部可见肿大淋联结，遂决定行腹腔镜援手乙状结肠癌根治性切除术；
3、拿起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠腹膜返折处超声刀分离，并向盆腔部蔓延到直肠膀胱陷凹。向左分离盆腔腹膜，属目勿伤及左侧输尿管、精索血管；4、再将乙状结肠牵向左侧，用一样的治安将乙状结肠系膜的右侧根部切开，朝上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，于对侧切口相会合，同期认清右侧输尿管的走向：5、拿起乙状结肠过甚系膜，超声刀分离乙状结肠后壁及两侧壁，至肿瘤远端4厘米以下。在此处以强生切割缝合器割断乙状结肠；6、经正中下腹作一长约5cm的切口，逐层进腹；7、在距肿瘤近端6cm处乙状结肠离断结肠，移除标本，自残腔置入29号吻合器抵钉座，收紧结扎荷包线，快要段结肠往下送入盆腔，与远端结肠接近，准备作端端吻合；8、会阴组碘伏灌洗直肠腔，扩肛后，自肛门置入29号吻合器主体，自直肠闭合端中点后方戳出中心杆，与抵钉座再行对合衔尾后，收紧螺转器，调至相宜间距，查验肠管无诬蔑，掀开保障闸，扳拢手柄击发完成吻合，松转螺转器，自肛门退出吻合器，查验吻合口流畅、两切圈齐全；…
主要手术：腹腔镜乙状结肠切除术 17.36
其他手术：肠系膜淋联结清扫术 40.59
降结肠-直肠吻合术 45.94
领路：
⑴入路：中间
⑵乙状结肠系膜较长，迁移度大，率先要分离左侧腹壁与系膜外侧的粘连和会部分。
⑶暴露IMA根部，寻找Toldt筋膜。
⑷肠系膜下有关淋联结清扫
IMA肇端部淋联结的清扫（No.253）是手术要津。
剥离IMA根部血管外膜后，将动脉血管外膜和其周围的淋巴组织分至远端。
此例为：D3站淋联结清扫
⑸切除部位位于肿瘤险阻缘10CM以上
⑹肠管吻合
①降结肠与乙状结肠/直肠吻合
②乙状结肠与直肠吻合
③乙状结肠间吻合
本例为降结肠直肠端端吻合，不祥编码
案例3
临床会诊：乙状结肠癌（cT3N0~1M0）。行全腔镜下保留功能的乙状结肠癌根治术。
手术经由：（节选）
1.…游离左侧 Toldt短处。
2. 清扫 No. 253 淋联结：属目IMA根部发出点多伴有丛状神经，属目防患毁伤，不掀开IMA动脉鞘。
3.直肠上动脉（SRA）的保留：此例乙状结肠肿瘤位置较高，位于上段。游离 IMA 的三大分支［LCA、乙状结肠动脉（SA）、SRA］，采纳性离断LCA及SA，保留SRA。
4. IMV骨干的保留：游离乙状结肠系膜裸化 IMA过甚分支时，IMV骨干的全程保留，离断其部分属支。
5.完成乙状结肠的游离及血管的离断后，距离肿瘤遐迩端各10 cm处，剪辑结肠系膜，裸化肠管，利用腔镜下闭合器离断肠管，采纳在近端肠管结肠带的断端和远端结肠距断端 6 cm 结肠带上掀开肠腔，在系膜对侧利用直线切割闭合器完成侧侧吻合…
主要手术：腹腔镜乙状结肠切除术 17.36
其他手术：肠系膜淋联结清扫术 40.59
/（区域性淋联结切除术 40.3）
降结肠-直肠侧侧吻合 45.94
（Overlap）
（注：40.3为学术磋磨建议）
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